Not sehen und handeln. C  A  R  I  T  A  S

Stellungnahme des Deutschen Caritasverbandes zu den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von "häuslicher Krankenpflege" nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V  einschließlich eines Verzeichnisses verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege - vom 16.02.2000
 

Mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz wurde für die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen erstmals eine Ermächtigung zum Beschluss von Richtlinien über die Verordnung häuslicher Krankenpflege eingeführt.

Die Richtlinien sollen die Verordnungsgrundlage für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
Versorgung der Versicherten darstellen und den besonderen Erfordernissen der Versorgung psychisch
Kranker Rechnung tragen.

Nach § 92 Abs. 7 SGB V hat der Bundesausschuss ausdrücklich die Aufgabe, zur Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztlicher Zielsetzung Richtlinien zu erlassen. Die Richtlinien haben auch Regelungen über Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus zu treffen.

Die vorliegenden Richtlinien tragen nach Einschätzung des Deutschen Caritasverbandes nicht zur Erreichung der gesetzlich vorgegebenen Zielsetzungen bei und gefährden eine humane Krankenbehandlung der Versicherten. Richtlinien dürfen den Anspruch des Versicherten auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Krankenbehandlung, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, nicht verkürzen.

Der Deutsche Caritasverband richtet seine Kritik an den Richtlinien insbesondere auf folgende Bereiche:

1.Die häusliche Krankenpflege wird durchgängig als ärztliche Behandlung dargestellt. Diese verkürzte
Darstellung wird dem Leistungsanspruch der Versicherten auf häusliche Krankenpflege als
ausdrücklich benannte Leistung der Krankenbehandlung, auf die der Versicherte neben der ärztlichen Behandlung einen Sachleistungsanspruch hat, nicht gerecht. Aus der verkürzten leistungsrechtlichen Bewertung der häuslichen Krankenpflege als ärztliche Behandlung resultiert eine Vernachlässigung
der notwendigen Absicherung adäquater ambulanter Versorgungsmöglichkeiten.
Mit dem den Richtlinien angefügten Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen
Krankenpflege, der Bildung von Leistungskomplexen und der Regelung von Vorlagefristen der
Verordnung überschreitet der Bundesausschuss seine Regelungszuständigkeit. Nach § 132 a SGB V ist
die Festlegung der Inhalte der häuslichen Krankenpflege durch die Vereinbarungspartner der
Rahmenempfehlung vorzunehmen.

Die abschließende Auflistung der verordnungsfähigen Maßnahmen trägt nicht zu einer gesicherten
vorrangigen ambulanten Behandlung bei, da sie notwendige Leistungen im Blick auf die besonderen
Bedürfnisse der psychisch Kranken, die häusliche Versorgung kranker Kinder und die häusliche
Pflege und Versorgung von schwerstkranken und sterbenden Menschen nicht enthält.

2.Der Deutsche Caritasverband sieht sein Recht auf effektive Verfahrensbeteiligung verletzt.
 

Ausführliche Begründungen sind in der Stellungnahme enthalten. Sie folgt der numerischen Gliederung der Richtlinien.

I. Grundlagen

Die verkürzte Darstellung der häuslichen Krankenpflege als Maßnahme der ärztlichen Behandlung wird dem Leistungsanspruch des Versicherten auf notwendige Krankenbehandlung nicht gerecht. Die ärztliche Behandlung umfasst nach § 28 SGB V die Tätigkeit des Arztes. Neben der persönlichen Tätigkeit des Arztes gehören dazu auch Hilfeleistungen anderer Personen, die unter seiner Aufsicht stehen. Die ärztliche Behandlung umfasst zwar die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie häuslicher Krankenpflege, subsumiert aber diese Leistungsbereiche dadurch nicht automatisch unter dem Begriff ärztliche Behandlung.

Die häusliche Krankenpflege ist eine Leistung der Krankenbehandlung auf die der Versicherte einen
Rechtsanspruch hat, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dabei ist den besonderen Bedürfnissen der psychisch Kranken Rechnung zu tragen (§ 27 SGB V).

In § 27 SGB V sind die Leistungen der Krankenbehandlung abschließend genannt. Die häusliche
Krankenpflege ist als dort als eigenständige Leistung aufgeführt.

Zu 2.

Die häusliche Krankenpflege ist neben der ärztlichen Behandlung eine unverzichtbare Leistung der
Krankenbehandlung, wenn es darum geht, Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen oder wenn Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37 i.V.m. § 27 SGB V).

2.a Leistungen der Behandlungspflege sind medizinische Hilfeleistungen, die notwendig sind, das Ziel der
ärztlichen Behandlung im Blick auf Erkennen von Krankheiten sowie Heilung, Linderung oder Verhütung
einer Verschlimmerung der Krankheit zu sichern. Diagnostische Aspekte der häuslichen Krankenpflege
ignorieren die Richtlinien.

Zu 3.

Nach § 37 SGB V hat der Versicherte einen Anspruch auf die im Einzelfall erforderliche Grund- und
Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Diesem Rechtsanspruch wird das angefügte
abschließende Leistungsverzeichnis nicht gerecht, da es nicht alle im Einzelfall erforderlichen Leistungen der häuslichen Krankenpflege enthält.

Dieser Leistungsanspruch des Versicherten ist durch eine Ergänzung der verordnungsfähigen Maßnahmen zu gewährleisten.

Das vorliegende Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen trägt den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker bei der Krankenbehandlung nicht Rechnung. Außerdem fehlen notwendige Maßnahmen, die insbesondere bei der häuslichen Versorgung kranker Kinder und bei der häuslichen Krankenpflege von schwerstkranken und sterbenden Menschen ein Leben in der häuslichen Umgebung ermöglichen.

Um bei der Abkürzung oder Vermeidung stationärer Krankenhausbehandlung Leistungslücken für
Versicherte vermeiden zu können, sollten im Einzelfall auch nicht aufgeführte Maßnahmen bei entsprechender Begründung verordnungsfähig sein.

Wir fordern, dass in dem Leistungsverzeichnis z.B. durch die Worte "vor allem" oder "insbesondere" zum Ausdruck gebracht wird, dass auch Leistungen verordnet werden können, die nach dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse in ihrer Notwendigkeit den aufgeführten Leistungen entsprechen. Diese notwendigen Ergänzungen würden auch dem Anspruch nach einer bedarfsgerechten, ausreichenden, zweckmäßigen und einer dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Versorgung Rechnung tragen.

Zu 5.

Nach den gesetzlichen Vorgaben erhalten Versicherte häusliche Krankenpflege in ihrem Haushalt oder ihrer Familie. Damit ist ein Leistungsanspruch in einer stationären oder teilstationären Einrichtungen
ausgeschlossen. Da der Versicherte sich bei Inanspruchnahme von Tages- oder Nachtpflege nur für eine befristete Zeit in der Einrichtung aufhält, muss ihm die häusliche Krankenpflege für den Verbleib in seinem Haushalt oder bei seiner Familie weiterhin zugänglich sein. Der pauschale Verordnungsausschluss wird diesem Anliegen nicht gerecht.

II. Ziele der häuslichen Krankenpflege

Zu 6.

Diese Aussagen der Richtlinien bedürfen dringend der Klarstellung, da sie den Leistungsgrundlagen der
gesetzlichen Krankenversicherung nicht gerecht werden (siehe Anmerkungen zu I. Grundlagen).

Die häusliche Krankenpflege ist eine Leistung der Krankenbehandlung, die der Versicherte neben der
ärztlichen Behandlung als krankenhausvermeidende oder als eine die Krankenhausbehandlung verkürzende häusliche Krankenpflege oder als eine das Ziel der ärztlichen Behandlung sichernde Behandlungspflege beanspruchen kann.

III. Verordnung der häuslichen Krankenpflege

Zu 10.
Der zur Zeit verwendete Vordruck zur Verordnung der häuslichen Krankenpflege (Muster 12) ist für die
Umsetzung der in den Richtlinien zu 11. und 12. getroffenen Verordnungsvorgaben nicht geeignet, da der verordnende Arzt die vorzunehmenden Aussagen und Einschätzungen auf dem bisher vorliegenden Vordruck nicht vermerken kann.
Darüber hinaus ist darauf zu achten, dass auch der Leistungsbeginn angegeben werden muss.
Der Vordruck ist unbedingt so zu gestalten, dass dem Leistungserbringer eine Durchschriftfassung der
Verordnung für seine Dokumentation zur Verfügung steht.

Zu 14.

Ein nahtloser Übergang von stationärer zu ambulanter Krankenbehandlung wird durch die hier getroffenen Aussagen nicht gefördert. Soll mit Hilfe der häuslichen Krankenpflege eine Krankenhausbehandlung abgekürzt werden, hat nach den Richtlinien das Krankenhaus den Vertragsarzt über die Möglichkeit der vorzeitigen Entlassung zu informieren. Der Vertragsarzt hat zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Verordnung von häuslicher Krankenpflege erfüllt sind und dann die notwendige Verordnung auszustellen - und dies bei einem Kranken, der aktuell nicht zu Hause, sondern im Krankenhaus versorgt wird!

Für Zeiten, in denen der behandelnde Vertragsarzt nicht erreichbar ist (Wochenende und Feiertage), käme eine Verordnungsermächtigung des Krankenhauses für einen befristeten Zeitraum den Bemühungen einer besseren Verzahnung von ambulanter und stationärer Krankenbehandlung entgegen und könnte bei der Verkürzung der Krankenhausbehandlung folgenreiche Leistungslücken schließen, die ggf. auch zu dem sog. Drehtüreffekt führen.

IV. Dauer der Verordnung häuslicher Krankenpflege

Zu 15. und 16.

Die Erstverordnung soll einen Zeitraum bis zu 14 Tage nicht überschreiten. Reicht der zunächst verordnete Zeitraum nicht aus, kann die Folgeverordnung auch für eine längere Dauer ausgestellt werden, wenn der Vertragsarzt in der Folgeverordnung die Notwendigkeit begründet. Die Folgeverordnung hat der Vertragsarzt in den letzten drei Werktagen vor Ablauf des verordneten Zeitraums auszustellen.

Der Zeitraum einer "Erstverordnung" von bis zu 14 Tagen und die Zeitvorgabe für die "Folgeverordnung" (drei Tage vor Ablauf der Verordnung) bedeuten in der praktischen Umsetzung einen erheblichen und
unverhältnismäßigen Mehraufwand für alle Beteiligten.

Die Begriffe "Erstverordnung" und "Folgeverordnung" implizieren möglicherweise eine qualitative Bewertung.

Da diese Begriffe durch den Gesetzgeber nicht eingeführt sind, sollte darauf auch in den Richtlinien zur
Verordnung verzichtet werden. Außerdem sehen "Folgeregelungen" üblicherweise eher vereinfachte Verfahren vor.

Zu 17.

Die in den Richtlinien getroffenen Aussagen zum Leistungsanspruch des Versicherten bei Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhausbehandlung sind missverständlich.

Anspruch des Versicherten auf häusliche Krankenpflege zur Vermeidung oder Verkürzung von
Krankenhausbehandlung besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst festgestellt hat, dass dies zur Vermeidung oder Verkürzung einer Krankenhausbehandlung erforderlich ist.

Insbesondere bei psychisch Kranken und unheilbar Kranken in der letzten Lebensphase muss diese
Ausnahmesituation zur Absicherung der ambulanten Behandlung auch möglich sein.
 

V. Genehmigung von häuslicher Krankenpflege

Zu 19.

Es ist sinnvoll, dass der verordnende Vertragsarzt über eine nicht erfolgte Genehmigung verordneter
Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege durch die Krankenkasse informiert wird. Dabei sollte aber nicht vergessen werden, dass auch der Versicherte über eine Ablehnung der Kostenübernahme und deren Begründung benachrichtigt werden muss, um ggf. rechtzeitig Rechtsmittel gegen die Entscheidung einlegen zu können.

Zu 21. und 22.

Der Begriff "Sicherungspflege" ist im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht definiert. Die zu Punkt 21 und 22 getroffenen Regelungen sollten sich in der Formulierung an den Leistungsgrundlagen nach § 37 Abs. 2 SGB V orientieren.

Zu 23.

Die grundsätzlich zugestandene Kostenübernahme bis zur Entscheidung der Krankenkasse sichert den
Versicherten den unmittelbaren Zugang zu Sozialversicherungsleistungen. Eine solche Regelung wird durch den generellen Genehmigungsvorbehalt seitens der Krankenkassen erforderlich.

Die Einschränkung der rückwirkenden Zahlungspflicht auf Verordnungen, die der Kasse am zweiten der
Ausstellung folgenden Arbeitstag vorliegen, kann vom Deutschen Caritasverband nicht akzeptiert werden.
Zwischen der Ausstellung der Verordnung und dem Vorliegen bei der Krankenkasse liegen in der Regel
Postlaufzeiten auf die der Versicherte keinen Einfluss hat. Außerdem muss auf dem Formular der ärztlichen Verordnung die Beantragung der Kostenübernahme durch die Unterschrift des Versicherten oder ggf. einer bevollmächtigten Vertretungsperson erfolgen.

Nach der Rechtsprechung muss eine von einer Behörde nach § 26 SGB X gesetzte Frist angemessen sein. Dies ist bei einer 2-Tages-Frist nicht gegeben, da der Versicherte, um dessen Leistungsanspruch es hier geht, keinen Einfluss darauf hat, innerhalb welcher Zeitspanne die Verordnung bei der Krankenkasse ankommt. Die Fristsetzung der Richtlinien wird dem Kriterium der Angemessenheit nicht gerecht. Wir fordern daher, bei einer Fristsetzung mindestens drei Tage vorzusehen und die Möglichkeit einer Fristverlängerung bei fehlendem Verschulden des betroffenen Versicherten bezüglich der Nichteinhaltung der Frist in die Richtlinien aufzunehmen.
 

VI. Zusammenarbeit mit Pflegediensten/Krankenhäusern

Zu 28.

Die Regelungen zu Punkt 28 stehen in Verbindung mit Punkt 14. Daher ist die dazu genannte Kritik auch auf diesen Regelungsbereich zutreffend.

Ein nahtloser Übergang von stationärer zu ambulanter Krankenbehandlung wird durch die hier getroffenen Aussagen nicht gefördert, da die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und die Genehmigung der Kostenübernahme nicht vor der Entlassung abschließend geklärt werden können. Soll mit Hilfe der häuslichen Krankenpflege eine Krankenhausbehandlung abgekürzt werden, hat nach den Richtlinien das Krankenhaus den Vertragsarzt über die Möglichkeit der vorzeitigen Entlassung zu informieren. Der Vertragsarzt hat zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Verordnung von häuslicher Krankenpflege erfüllt sind und dann die notwendige Verordnung auszustellen - und dies bei einem Kranken, der aktuell nicht zu Hause, sondern im Krankenhaus versorgt wird!

Für Zeiten, in denen der behandelnde Vertragsarzt nicht erreichbar ist (Wochenende und Feiertage), käme eine Verordnungsermächtigung des Krankenhauses für einen befristeten Zeitraum den Bemühungen einer besseren Verzahnung von ambulanter und stationärer Krankenbehandlung entgegen und könnte bei der Verkürzung der Krankenhausbehandlung folgenreiche Leistungslücken schließen, die ggf. auch zu dem sog. Drehtüreffekt führen.
 

Anmerkungen zum Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege - Anlage zum Entwurf der Richtlinie nach § 92 Abs. 7 SGB V

Mit dem den Richtlinien angefügten Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen
Krankenpflege überschreitet der Bundesausschuss seine Regelungszuständigkeit. Nach § 132 a SGB V ist die Festlegung der Inhalte der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Abgrenzung durch die
Vereinbarungspartner der Rahmenempfehlung vorzunehmen.

In den Vorbemerkungen zum Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege wird auf die Übereinstimmung der Leistungen mit den Rahmenempfehlungen nach § 132 a SGB V hingewiesen.

Da die Verhandlungen über die Rahmenempfehlungen einschließlich der Inhalte der häuslichen Krankenpflege und deren Abgrenzung (§ 132 a Abs. 1 Nr. 1 SGB V) noch nicht abgeschlossen sind, wird den Verhandlungen vorgegriffen.

Der Deutsche Caritasverband kritisiert das vorliegende Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen auch aus inhaltlichen Gründen.

Nach § 92 Abs. 7 SGB V hat der Bundesausschuss ausdrücklich die Aufgabe, Richtlinien zur Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztlicher Zielsetzung festzulegen. Die ärztliche Zielsetzung fehlt bei der Beschreibung der Maßnahmen durchgängig.

Die Richtlinien dürfen den Anspruch des Versicherten auf ausreichende Versorgung nicht verkürzen, sie
sollen ihn konkretisieren. § 92 SGB V ist von seinem Normzweck her die Rechtsgrundlage für eine inhaltliche Interpretation des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes (vgl. Hess, Kasseler Kommentar zum SGB V). Aufgrund dessen ist ein genereller Ausschluss einzelner notwendiger Behandlungsmaßnahmen nicht zulässig.

Gerechtfertigt wäre nur, von mehreren gleichwertigen Behandlungsmethoden die kostengünstigere
auszuwählen. Diese Entscheidung kann jedoch ohne eine Beschreibung der ärztlichen Zielsetzung nicht
sachgerecht getroffen und begründet werden.

Nach § 37 SGB V hat der Versicherte einen Anspruch auf die im Einzelfall erforderliche Grund- und
Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Diesem Rechtsanspruch wird das angefügte
abschließende Leistungsverzeichnis nicht gerecht, da es nicht alle im Einzelfall erforderlichen Leistungen der häuslichen Krankenpflege enthält. Das vorliegende Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen trägt den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker bei der Krankenbehandlung nicht Rechnung. Außerdem fehlen notwendige Maßnahmen, die insbesondere bei der häuslichen Versorgung kranker Kinder und bei der häuslichen Krankenpflege von schwerstkranken und sterbenden Menschen ein Leben in der häuslichen Umgebung ermöglichen.

Um bei der Abkürzung oder Vermeidung stationärer Krankenhausbehandlung Leistungslücken für
Versicherte vermeiden zu können, sollten im Einzelfall auch nicht aufgeführte Maßnahmen bei entsprechender Begründung verordnungsfähig sein.

Daher sollte im Leistungsverzeichnis z.B. durch die Worte "vor allem" oder "insbesondere" zum Ausdruck gebracht werden, dass auch Leistungen verordnet werden können, die nach dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse in ihrer Notwendigkeit den aufgeführten Leistungen entsprechen. Diese notwendigen Ergänzungen würden auch dem Anspruch nach einer bedarfsgerechten, ausreichenden, zweckmäßigen und einer dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Versorgung Rechnung tragen.

Festlegungen im Verzeichnis der Richtlinien mit leistungsbegrenzenden Wirkungen:

Unzureichend ist die in den Richtlinien gewählte Form für die Einbeziehung der Leistungen für
psychisch Kranke. Leistungen der häuslichen Krankenpflege für psychisch Kranke sind demnach
verordnungsfähig, soweit derzeit spezifische Leistungen vertraglich vereinbart sind. Die
Krankenkassen haben gerade in jüngster Zeit mancherorts Verträge mit Leistungserbringern
aufgekündigt und für die Versicherten eine in den Richtlinien genannte Leistungsgrundlage entzogen.

Die Prophylaxen zur Vermeidung von Sekundärerkrankungen sind keine eigens zu verordnenden
Leistungen, sollen aber als Bestandteil der verordneten Leistungen (Grundpflege oder Behandlungspflege) nach Maßgabe der individuellen Pflegesituation erbracht werden, auch wenn sie in der Häufigkeit der Durchführung von der verordneten Leistungserbringung abweichen.

Diese Form der Leistungsbeschreibung stellt eine unstatthafte Bildung von Leistungskomplexen dar.
Denn eine solche Regelung setzt voraus, dass der Versicherte andere ärztlich verordnete Leistungen der häuslichen Krankenpflege überhaupt erhält.

Außerdem werden notwendige prophylaktischen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege den
Zielbestimmungen gem. § 27 SGB V - wie der Linderung von Krankheitsbeschwerden oder der
Verhütung einer Verschlimmerung - entzogen und könnten zukünftig nur noch im Zusammenhang mit
einer ärztlichen Anordnung anderer verordnungsfähiger Maßnahmen der Grund- oder Behandlungspflege zu  Lasten der Krankenkasse erbracht werden. Das bedeutet auch, dass alle im Sinne des SGB XI Pflegebedürftigen aus einem Leistungsanspruch für prophylaktische Maßnahmen der
häuslichen Krankenpflege herausfallen, wenn bei ihnen keine Behandlungspflegen zur Sicherung der
ärztlichen Behandlung zu erbringen sind.

Der Bundesgerichtshof hat in seiner Rechtssprechung zum Arzthaftungsrecht entschieden, dass der
behandelnde Arzt die Pflicht hat, die Gefahr eines Dekubitalgeschwürs in den Krankenunterlagen
festzuhalten, dem Pflegepersonal entsprechende Anordnungen zu erteilen sowie sich nicht auf
Maßnahmen des Umlagerns zu beschränken (vgl. BGH, NJW 1988, 762f.; 1986, 2365 f.).
Leistungen wie Lagern und Bewegungsübungen sind im Leistungsverzeichnis der Richtlinien nicht als
verordnungsfähige Maßnahmen enthalten.

Nach den vorgelegten Richtlinien soll die Dekubitusbehandlung erst ab " mindestens oberflächlichem
Hautdefekt, evt. Blasenbildung" verordnungsfähig sein. Dies ist mit dem aktuellen Stand der
medizinischen Erkenntnisse und rechtlicher Meinungen - nach denen spätestens bei einer
umschriebenen Rötung der Haut an gefährdeten Körperstellen eine gezielte Behandlung erforderlich ist  - nicht vereinbar.

Die bisher in der häuslichen Krankenpflege erbrachten Leistungen "Infusion" (Wechseln und erneutes Anhängen, Überwachen, inkl. Medikamentengabe), "Injektion - intravenös" bei vorhandenem venösem Zugang ist zukünftig nur als i.v. Infusion zur Flüssigkeitssubstitution oder parenteralen Ernährung verordnungsfähig. Intrathekale und subcutane Infusionen sind ausgeschlossen, außerdem die
Medikamentengabe. Die Reduzierung der Leistung Wechseln und erneutes Anhängen einer Infusion
ausschließlich als Leistung zur Flüssigkeitssubstitution oder parenteralen Ernährung und der
ausdrückliche Ausschluss von Medikamentengaben berücksichtigt den Behandlungsbedarf von
schwerstkranken und sterbenden Menschen in ihrer eigenen Häuslichkeit in keiner Weise.

Insbesondere bei der Schmerztherapie werden häufig Infusionen als Trägersubstanz für eine gezielte
Schmerzmedikation verabreicht, für die der behandelnde Arzt die Überwachung und das Wechseln
verordnet, da er diese selbst in gebotenem Umfang nicht leisten kann.

Die Beschreibung der "speziellen Krankenbeobachtung" als Komplexleistung wird dem Ziel zur
Sicherung der ärztlichen Behandlung nicht gerecht. Beispielsweise genügt es im Zusammenhang mit
dem ambulanten Operieren je nach Krankheitssituation, in zeitlichen Intervallen Maßnahmen wie
Blutdruckmessung, Puls- und Temperaturkontrolle, Kontrolle der Ausscheidungen u.ä. vorzunehmen.

Eine Anwesenheit der Pflegekraft über 24 Stunden - wie sie die Richtlinien fordern - ist dazu generell
nicht erforderlich und unwirtschaftlich. Dies gilt auch für Maßnahmen der Krankenbeobachtung bei der häuslichen Pflege von AIDS-Kranken, und Krebskranken und von sterbenden Menschen. Auch im
Zusammenhang mit der Leistungsbeschreibung "spezielle Krankenbeobachtung" ist eine weitere
unstatthafte Bildung von Leistungskomplexen gegeben, die sich für die Versicherten
leistungsbegrenzend auswirken.

Einzelleistungen der speziellen Krankenbeobachtung Puls-, Temperatur- und Gewichtskontrolle,
Blutdruckmessung sowie Symptomkontrollen in der Schmerztherapie sind nach den Richtlinien keine
verordnungsfähigen Leistungen.

Bedauerlicherweise haben die Leistungen "Sauerstoffgabe, Tag- und/oder Nachtwache, Wickel,
Umschläge und Kataplasmen als thermotherapeutische Maßnahmen" keine Berücksichtigung in den
Richtlinien gefunden. Die Ausgrenzung von Tag- und/oder Nachtwache verkürzt den Leistungsanspruch der Versicherten und widerspricht dem gesetzlichen Vorrang ambulanter vor stationärer Versorgung.

Durch die vorgenommene Ausgrenzung der thermotherapeutischen Maßnahmen wird deutlich, dass
Ärzte und Krankenkassen offenbar bei der Krankenbehandlung weiterhin ausschließlich auf
Medikamente setzen. Bisher waren solche Leistungen als Einzelleistung oder unter dem Sammelbegriff
"sonstige medizinische Maßnahmen" als Behandlungspflege verordnungsfähig.

Zu kritisieren ist die Vorgabe, dass die Blutdruckmessung nur im Zusammenhang mit Erst- oder
Neueinstellung bei Hypertonie verordnungsfähig ist und andere Krankheiten wie z.B. Apoplex, Herz-
oder Niereninsuffizienz und Hirndrucksyndrom als Anlass einer begründeten Blutdruckkontrolle
ausgenommen sind. Dies wird krankheitsbedingten Erfordernissen nicht gerecht und ist
leistungsrechtlich nicht zu begründen.

Für Versicherte, die in der eigenen Häuslichkeit auf regelmäßige Blutdruckmessung angewiesen sind
und eine Selbstkontrolle oder Blutdruckkontrolle durch im Haushalt lebende Personen nicht in dem
erforderlichen Umfang erbracht werden kann, muss daher die Blutdruckmessung im Rahmen der
häuslichen Krankenpflege sichergestellt bleiben. Die Leistungsgewährung für den Versicherten darf
nicht auf die Erst- und Neueinstellung eines Hypertonus und nicht generell auf bis zu sieben Tagen
begrenzt werden.

Bei der Blutzuckermessung werden die Anlässe zur Kontrolle an die Erst- und Neueinstellung eines
Diabetes oder die Fortsetzung der sog. intensivierten Insulintherapie geknüpft. Dies widerspricht dem
aktuellen Kenntnisstand in der Behandlung und Versorgung bei Diabetes mellitus.

Die Beschreibung des anspruchsberechtigten Patientenkreises bei den Leistungen
"Blutzuckermessung, Injektionen (s. c. Injektion), Injektionen richten, Medikamentengabe,  Kompressionsverband und An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen" erfolgt nach wie vor in einer
Negativabgrenzung. Verordnungsfähig sind diese Leistungen nur bei Patienten mit einer hochgradigen
Einschränkung der Sehfähigkeit, einer erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der
oberen Extremitäten, einer starken Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit oder einer
starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit. Die Begründung muss aus der Verordnung
hervorgehen.
 

Bei den ausgegrenzten Leistungen geht es nach Auffassung des Deutschen Caritasverbandes nicht um
verzichtbare soziale Wohltaten, sondern um notwendige Behandlungspflegeleistungen, die durch
Pflegefachkräfte geleistet werden müssen, wenn sie nicht von im Haushalt lebenden Angehörigen in dem
erforderlichen Umfang erbracht werden können. Eine abgesicherte Leistungserbringung ist unverzichtbar, um eine Verschlechterung der Versorgungssituation von Schwerstkranken bzw. ein Verweisen dieses Personenkreises auf stationäre Versorgung zu vermeiden.

Die Verordnungsbegrenzung in Dauer und Häufigkeit wie sie bei einer Reihe von Leistungen in den Richtlinien vorgegeben ist, vermehrt den bürokratischen Aufwand, da ggf. in kurzen Zeitintervallen eine erneute ärztliche Verordnung erstellt werden muss, für die dann möglicherweise eine zusätzliche Begründung des Arztes gefordert wird.

Beispiele: Blasenspülung bis zu drei Tagen - Blutdruckmessung bis zu sieben Tagen
Blutzuckermessung bis zu vier Wochen - Kompressionsstrümpfe bis zu zwei Wochen - Einlauf/Klistier/ Klysma bis zu 2x wöchentlich.
 

Freiburg, den 26. Mai 2000